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商业虎嗅·氨基观察··AI 生成
从4.09跌至2.6，当医保“职退比”再创新低
文章指出，2025年全国职工医保在职退休比降至2.6，创下新低，意味着每2.6个在职职工供养1个退休人员，医保基金面临结构性收支“剪刀差”压力。为应对压力，国家医保局采取“史上最严”飞行检查、常态化集采、DRG/DIP付费等组合拳，并对骗保行为“零容忍”。但作者认为，压力之下，医保系统也在“缓过来”，通过商保目录、药品价格双轨制、新药预申报机制等，为真正的创新药开辟了新通道，形成“保基本”与“促创新”的平衡。适合关注中国医疗政策、医药行业趋势及医保基金改革的读者，提供了对政策现状与未来路径的梳理。原文 ↗
核心观点
- ▍医保基金收支的“剪刀差”压力是当前系列改革的根本原因，未来控费与强监管将成为常态，倒逼医药行业从灰色地带和伪创新转向以临床价值为核心的合规路径。
- ▍在控费压力下，医保系统正在通过商保目录、价格双轨制、新药预申报等制度创新，为“真创新”药物开辟新的准入与支付通道，形成“压力与潜力”并存的局面。
- 012025年职工医保在职退休比降至2.6，即每2.6个在职职工供养1个退休人员，而1998年这一数字为4.09，反映出人口老龄化对医保基金的直接压力。
- 022025年上半年，全国医保系统追回基金163.5亿元，处理违法违规人员13万人，曝光典型案例1.6万件，表明监管力度空前加强。
- 03国家飞检覆盖全部省份，上半年核查2926家医药机构，查处违规金额11.6亿元，重点紧盯骨科、血透、检验检查等高风险科室。
- 042025年，全国基本医保基金总收入3.59万亿元，总支出突破3万亿元，但收入增速（2.7%）已超过支出增速（0.8%），扭转了收支增幅“倒挂”现象。
- 05首版商保创新药目录落地，纳入19款高值创新药，覆盖CAR-T、罕见病、阿尔茨海默病药物，形成“基本医保保基础、商保覆盖高端前沿疗法”的双轨格局。
- 062026年医保双目录调整新增“条件5”通道，已纳入商保目录的药品可直接申报医保，仑卡奈单抗等阿尔茨海默病药物通过该通道进入初审，实现“先商保过渡、再医保落地”的阶梯式准入。
- 07药品价格双轨制政策出台，谈判药院内执行医保支付价，院外市场化定价，旨在缓解国产创新药出海比价压力。
- 082026年首次推出新药预申报机制，允许完成技术审评但未正式获批的药品提前申报，将新药上市到进入医保的周期缩短3-6个月。
反方 / 局限
- — 文章提到，某跨国原研药企为规避集采，通过伪造专家联名建议函试图干扰集采定品，这表明在医保控费压力下，部分市场主体选择铤而走险，形成新的“博弈”。
- — 文章虽强调“真创新”的机遇，但医保“保基本”的定位决定了其无法为所有高价药买单，且商保目录的覆盖范围和支付能力尚待验证，创新药企的长期盈利模式仍存在不确定性。
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