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两地参保率暴跌20%~40%，医保不退场，但惠民保告别行政托底
本文揭示了浙江两个城市惠民保参保率在两年间下降29.8%和42.4%的现象，但核心原因并非医保局退出，而是地方财政补贴和政府行政动员的退潮。文章指出，浙江的高参保率是依托财政补贴和政府考核的“奇迹”，不可复制；医保局仍保留开放个账支付、一站式结算等基础支持，但正逐渐将产品设计和运营主导权交还给保险公司。深度阐述了医保局（保本微利）、金监局（回归商保本质）与保险公司（追求可持续经营）之间的三方博弈，以及二次赔付机制、团险转型等深层矛盾。适合关注中国医改、商业健康险行业及政策博弈的深度读者。原文 ↗
核心观点
- ▍浙江两城惠民保参保率骤降的主因是地方财政补贴退坡和政府考核取消，而非医保局退出；医保局仍在开放个账、一站式结算等方面提供基础支持，但正将产品设计与运营主导权交还保险公司。
- ▍惠民保正在经历从“行政托底”向“市场化经营”的转型期，国家金融监督管理总局的监管介入正在推动其回归商保本质，但这一过程伴随着医保局（保本微利）与保险公司（追求可持续）之间的深层矛盾。
- 01浙江两城市2024年上半年参保率较2022年分别下降29.8%和42.4%，但降后仍维持在30%左右，高于北京（约24.5%）等一线城市。
- 02浙江省11个城市中，除金华外，其余10个城市近三年参保率均出现不同程度下滑。丽水市靠行政推动曾达90%以上参保率。
- 032024年起，浙江省政府明确取消对惠民保参保率的考核，导致地方财政补贴的“团单”大幅收缩。此类团单在部分地区曾占参保总量的10%-20%。
- 04政府购买的团单并非优质客户：据测算，政府团单占参保量约5%，但赔付金额占整体理赔的15%-20%。
- 05在浙江，医保局将“85%以上的赔付率”写入招标合同，不达标则强制二次赔付，这违背商保逻辑，导致保司无法进行再保险，并消耗一般风险准备金。
- 062025年7月金监局发布的745号文件，明确要求按年龄、性别、健康状况等因素分级定价，不得预先设定赔付率或设置基金池，被业内视为医保局与金监局权力交接的信号。
- 07保司的综合运营成本约在保费的10%左右，地方分公司为完成任务会将提成费用提升至30%，导致赔付率达到80%时项目已处于亏损边缘。
反方 / 局限
- — 文章指出，学界（如朱铭来）看好以企业为入口的团体参保来稀释逆选择风险，但一线从业者（张琪）认为，企业“没有余钱了”，团单客户占比已从30%降至不足5%，且强制参保会引发投诉，不具备可持续性。
- — 一个隐含的矛盾是：若保险公司获得更大自主权，通过差异化定价（如按年龄、分级赔付）追求商业可持续，这将与惠民保“普惠”定位相悖，可能导致高龄、高风险人群被挤出，加剧死亡螺旋。
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